ご注文フォーム

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

お名前 ※必須
郵便番号 ※必須
ご住所 ※必須
電話番号(半角)
Mail(半角) ※必須
ご注文商品名 誕生餅一升2900円  誕生餅セット5500円 誕生餅二升5800円 わらじ1200円
お子様のお名前 ※必須
お支払い方法 銀行振込 代金引換 クレジットカード(ペイパル) カード決済を選択された方は後ほど決済のメールをお送りいたします。
配送希望日 記入例 3月2日
希望時間帯
受取 商品を直接店舗に取りに来られる方はチェックを入れて下さい。
配送先お名前 ご注文者と配送先が同じなら入力不要です。
配送先郵便番号 ご注文者と配送先が同じなら入力不要です。
配送先ご住所 ご注文者と配送先が同じなら入力不要です。
配送先電話番号(半角) ご注文者と配送先が同じなら入力不要です。
通信欄

 

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください